作者：陳榮炎 廣東省臺山市人民醫院
蔡 青 上海市第四人民醫院
李啟芳 上海市第四人民醫院
病情介紹
一、病史：
1. 一般情況：女性，72歲，158cm，61kg，已婚，大專學歷，退休教師。
2. 主訴：入睡困難伴早醒半年，加重2月。
3. 現病史：患者半年前因新冠疫情防控壓力開始出現入睡困難，入睡時間約1h，睡眠時間約3h，每周3–4晚。3月前因傢庭原因入睡時間逐漸延長，遂到上海某醫院就診，診斷為“失眠”，予艾司唑侖1mg睡前口服，自訴效果良好，入睡時間縮短至數分鐘，睡眠時間約4h。2月前因傢庭原因失眠再次加重，有時整夜無法入睡，自行將艾司唑侖增至每日2mg，並調整作息時間為21:30上床，5:30起床，入睡時間30min，睡眠時間約4.5h，睡眠效率約56%，睡眠質量差。日間精神不佳，記憶力減退，伴有頭暈心慌，眼部脹痛，雙側耳鳴等軀體癥狀，影響日常生活。患者為求改善睡眠質量入院治療，有停用安眠藥物意願。
4. 傢族遺傳史：否認失眠和精神心理疾病的傢族史和遺傳史
5. 個人史：無咖啡、茶葉、煙酒嗜好史；每天散步；獨自居住，獨自睡眠。
二、查體：未見明顯異常 。
三、輔助檢查：
1. 精神心理評估：失眠嚴重指數15分；醫院焦慮量表焦慮項2分，抑鬱項1分；軀體化癥狀量表36分；Epworth嗜睡量表7分；疲勞嚴重程度量表40分。
2. 化驗檢查：血常規、血凝常規、肝腎功、電解質、內分泌、免疫學檢查均無明顯異常。
診斷
患者老年女性，慢性起病；入睡困難伴早醒，每周3次以上，持續3個月以上，伴有日間功能損害，符合“慢性失眠”診斷標準；患者無明顯焦慮抑鬱，無精神癥狀和精神疾病史，輔助檢查均無明顯異常，故診斷為“慢性非器質性失眠”。
治療計劃
目前該患者診斷明確，安眠藥治療效果不佳，且患者認為安眠藥物副作用較大，有強烈的停藥意願。因此，此患者的治療計劃為：
1. 失眠的認知行為治療（CBT-I），包括睡眠限制，睡眠衛生教育，認知治療和放松訓練。
2. 減停安眠藥；
治療經過
第1周住院進行：患者治療前平均睡眠時間約4.5h，老年患者目標睡眠效率為80–85%，故睡眠限制時間為5.5h，與患者協商後本周在床時間為23:30–5:00，同時艾司唑侖減為1mg。住院期間還對患者進行了睡眠衛生教育，認知治療和放松訓練。這周平均入睡時間70.7min，睡眠時間185.7 min ( 3.1 h )，睡眠效率56.3%，日間軀體癥狀加重，患者反饋23：00開始會極度困乏，期望早睡早起。
第2周住院進行：與患者協商後，本周在床時間調整為23:00–4:30，艾司唑侖減至0.5mg。由於前3天睡眠較好，故第4天開始停用艾司唑侖。這周平均入睡時間12.9min，睡眠時間291min ( 4.9h )，睡眠效率88.3%，日間困倦明顯，軀體癥狀減輕，予出院回傢繼續執行CBT-I。本周睡眠效率雖然已經超過85%，但考慮到完全停用艾司唑侖可能引起失眠反跳，故不增加下周在床時間。
第3周：本周在床時間仍為23:00– 4:30，平均入睡時間8.6min，睡眠時間282.6min ( 4.7h )，睡眠效率85.7%，較上周略下降，日間困倦明顯，軀體癥狀明顯減輕。由於患者日間困倦明顯，期望延長在床時間，考慮患者為老年人，睡眠效率已超過85%，且已經完全停用艾司唑侖，下周在床時間增加20min。
第4周：本周在床時間為22:40–4:30，平均入睡時間15.7min，睡眠時間315.7min ( 5.3h )，睡眠效率90.2%，日間無軀體癥狀，困倦減輕，下周睡眠時長增加20min。
第5周：本周在床時間為22:30–4:40，平均入睡時間6min，睡眠時間307.6min ( 5.1h )，睡眠效率83.1%，日間無軀體癥狀，精神良好，下周在床時間維持不變。
第6周：本周在床時間為22:30–4:40，平均入睡時間7.1min，睡眠時間307min ( 5.1h )，睡眠效率83.0%，日間無軀體癥狀，精神良好。
經過6周治療後患者已完全停藥，入睡時間明顯縮短，睡眠時間增加（圖1），且日間無軀體癥狀，精神良好，已到達治療預期，囑患者保持良好睡眠衛生習慣即可。
失眠的治療分為藥物治療和非藥物治療，藥物治療中最常用的為苯二氮䓬類藥物，但由於耐受性和成癮性，推薦使用時間為2–4周。苯二氮䓬類藥物雖然可以延長睡眠時間，但其“宿醉效應”會引起次日過度鎮靜，頭暈，肌力下降，摔倒，認知功能和記憶力受損等，加上老年人對藥物敏感性增加，不良反應概率會更高。此患者將艾司唑侖增加至2mg後睡眠雖然好於加量前，但日間功能受損明顯，藥物的宿醉效應是重要原因。失眠的治療不能隻關註夜間睡眠情況，還應關註日間功能，避免一味通過藥物改善睡眠卻增加日間功能受損。患者自己也意識到了問題，從而停藥意願強烈，但又害怕失眠反跳，自己無法應對，此時應該采用非藥物治療來幫助患者減停藥物和治療失眠。
根據《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》，CBT-I為非藥物治療的首選方案，其內容包括睡眠限制、刺激控制，睡眠衛生教育、認知治療和放松訓練，其中睡眠限制和刺激控制是核心方法。考慮到本病例為老年患者，且在服用安眠藥物，刺激控制可能會增加摔倒風險，故隻選用了睡眠限制作為核心方法。
睡眠限制通過逐步累積睡眠壓力來改善睡眠，早期會導致實際睡眠時間減少，從而引起疲勞、軀體癥狀、記憶困難、註意力下降等癥狀加重，導致部分患者中斷治療。睡眠限制的平均起效時間為2–3周，起效標志為日間困倦增加，隨著睡眠的改善，上述癥狀會逐漸緩解。此患者在睡眠限制的第1周實際睡眠時間縮短約1.5h，日間軀體癥狀加重，此時積極地認知治療可以緩解患者焦慮情緒，提高依從性，從第2周開始患者日間困倦明顯，睡眠逐漸改善，軀體癥狀緩解，進而信心也得到提升，最終堅持完成治療。
CBT-I的療程為6–8周，治療期間睡眠並不是持續性地好轉，而是存在波動，但整體向好，其效果可以維持1年以上，並且在治療結束後睡眠時間仍會繼續增加。此患者前3周的睡眠波動較大，第4周開始逐漸穩定，經過6周治療後，已完全停用艾司唑侖，可以快速入睡，睡眠時間延長，日間功能明顯改善，治療效果滿意，後續我們會進一步跟蹤隨訪其遠期效果。
總結
CBT-I和減停安眠藥物是治療失眠的重要方法，尤其是對安眠藥物治療效果不佳的患者，可以在改善失眠的同時恢復日間功能。
使蒂諾斯是毒品嗎？屬於幾級毒品 醫師分析並不是 使蒂諾斯只是安眠藥！
上海四院麻醉睡眠科
同濟大學附屬上海市第四人民醫院麻醉睡眠科是全國首創的一個集醫療、教學、科研為一體的現代化臨床科室，由睡眠中心領銜，專攻慢性頑固性失眠。在頑固性失眠方面采用多模式創新的睡眠療法，幫助患者減停安眠類藥物，從根本上改變錯誤的睡眠認知，從而打破失眠-焦慮-失眠的惡性循環，完全找回自主睡眠。
留言列表
